각 항목에 대해 얼마나 자주 해당 사항을 경험하는 지 답해주시고, 해당 경험이 있을 경우 얼마나 힘드셨는지 체크해주십시오.
| 번호 | 문항 | 빈도 & 고통 | ||||
| 1 | 사람들이 당신에 대해 넌지시 말하거나, 숨겨진 의미로 어떤 말을 하는 것 같은 느낌이 든 적이 있습니까? | 빈도 | ||||
| 고통 | ||||||
| 2 | 어떤 사람들이 겉으로 보이는 것과 다른 것 같다는 느낌이 든 적이 있습니까? | 빈도 | ||||
| 고통 | ||||||
| 3 | 어떤 식으로든 당신이 괴롭힘 당하고 있는 것 같다는 느낌이 든 적이 있습니까? | 빈도 | ||||
| 고통 | ||||||
| 4 | 당신을 둘러싼 음모가 있는 것 같은 느낌이 든 적이 있습니까? | 빈도 | ||||
| 고통 | ||||||
| 5 | 당신의 외모 때문에 사람들이 당신을 이상하게 쳐다보는 것 같은 느낌이 든 적이 있습니까? | 빈도 | ||||
| 고통 | ||||||
| 6 | 컴퓨터와 같은 전자 기기들이 당신이 생각하는 방식에 영향을 끼치는 것처럼 느껴질 때가 있습니까? | 빈도 | ||||
| 고통 | ||||||
| 7 | 당신의 머릿속 생각들을 누군가 빼앗아 가고 있는 것처럼 느껴질 때가 있습니까? | 빈도 | ||||
| 고통 | ||||||
| 8 | 당신의 머릿속 생각들이 자신의 것이 아닌 것처럼 느껴질 때가 있습니까? | 빈도 | ||||
| 고통 | ||||||
| 9 | 당신의 생각들이 너무나 생생해서 다른 사람들이 당신의 생각을 들을까 봐 걱정된 적이 있습니까? | 빈도 | ||||
| 고통 | ||||||
| 10 | 당신의 생각을 메아리처럼 들어본 적이 있습니까? | 빈도 | ||||
| 고통 | ||||||
| 11 | 어떤 기운이나 힘이 당신을 통제하는 것처럼 느껴질 때가 있습니까? | 빈도 | ||||
| 고통 | ||||||
| 12 | 가족이나 친구, 지인들과 똑같이 생긴 분신이 나타난 것처럼 느껴질 때가 있습니까? | 빈도 | ||||
| 고통 | ||||||
| 13 | 혼자 있을 때 어떤 음성을 들은 적이 있습니까? | 빈도 | ||||
| 고통 | ||||||
| 14 | 혼자 있을 때 어떤 사람들이 서로 말하는 것을 들은 적이 있습니까? | 빈도 | ||||
| 고통 | ||||||
| 15 | 다른 사람 눈에는 보이지 않는 어떤 사물이나, 사람, 혹은 동물을 본 적이 있습니까? | 빈도 | ||||
| 고통 | ||||||